Vätskor vid akut blodförlust

Moore och Shears rekommenderade ursprungligen endast blygsamma mängder kristalloider; de tvingades mildra rekommendationen i ytterligare år när deras principer började användas även i planerade operationer [6]. Jag är dock säker på att ett stort antal kristalloider bidrog till en ökning av frekvensen av akut allvarligt lungfel vid Sepsis ARDS, akut andningsbesvärssyndrom och buksyndrom.

I sin ATLS Advanced Trauma Life Support education rekommenderar American College of Surgeons fortfarande initial behandling med kristalloider, följt av erytrocytkoncentrat. Men målen för prehospitaliseringsstabiliseringserfarenheten från konflikterna i Irak och Afghanistan indikerar en återgång till återhållsamhet med vätska innan kirurgisk hemostas uppnås.

Britterna och amerikanerna rekommenderar ett" traumapaket " med 4 enheter erytrocytkoncentrat och 4 enheter plasma till sina mobila fältenheter med läkare eller utbildade traumamedicinska arbetare [sjukvårdare] ombord. Om blodplättar är tillgängliga läggs de till förhållandet, dessa principer överförs inte till det civila området, där logistiken är annorlunda, avstånden i stadsområden är korta och tillgång till blod och plasma är inte tillgänglig utanför sjukhus.

Om lemmen är skadad kan en turnstile byggas.

En kanadensisk multicenterstudie som inkluderade 9 patienter visade att" motion och ridning " översteg ATLS-åtgärder på detta område [8]. I en retrospektiv studie av patienter som genomgick thoraotomi i akutavdelningen var den enda prediktiva dödsfaktorn antalet prehospitala ingrepp. För varje inledande förfarande ökade risken för dödsfall med en 2,63 chansfaktor på 0,38; 95% konfidensintervall 0,18-0,79; P 60 mmHg.

Om det finns skada på membranet med misstänkt högt intrakraniellt tryck är målblodtrycket högre: systoliskt tryck etc . Dessa rekommendationer kan ändras om patienten har känt högt blodtryck. Kommentarer om olika vätskor ges i själva verket 1. Detta är förmodligen inte möjligt prehospitalt i en civil miljö, men det kan vänta tills patienten anländer till traumacenter eller akutavdelningen.

Fakta 1. De olika ringlaktatvätskorna är en rationsblandning som innehåller två laktatisomerer: D-laktat och L-laktat. Laktat metaboliseras i levern för Pyrat eller CO2 och H2O. denna hydroxid omvandlas till bikarbonat, vilket är en buffert mot acidos, vilket bör gynna kroppen i en chocksituation. Avlägsnande av D-isomerer har visat sig ge färre systemiska inflammatoriska effekter.

Ringer acetat innehåller en liknande aceta jon, som kan metaboliseras av alla celler i kroppen. Kolloider har ingen plats i ett traumatiskt sammanhang. Det hävdas att de inte visar skillnader i kristalloider i Cochranes databaser för elektiv kirurgi [12]. Ändå visade analysen av undergruppen av safe-studien dödlighet för patienter med traumatisk hjärnskada, TBI vid behandling med 4% albuminlösning jämfört med saltlösning [14].

Dessa lösningar med hög saltlösningsmolaritet har införts i tal och förutses vara idealiska för behandling av stora blödningar på grund av den begränsade volymen vätska som ML-regler i varje påse. I en randomiserad, singelcenterstudie med patienter som fick HSD eller placebo kunde du inte se någon skillnad i överlevnad utan ARDS efter 28 dagar [16].

Det här kapitlet tar upp traumatisk (kirurgisk) blödning och lämplig behandling med vätsketerapi, blodkomponenter och koagulationsfaktorer.

Denna studie avbröts i förtid. ROC Resuscitation Outcome Consortium i Nordamerika har tre 7,5% HS, 7,5% HSD och en randomiserad placebo multicenterstudie, och patienter kan inte visa skillnader med 28-dagars dödlighet som den primära resultatvariabeln. Barn är känsligare än vuxna för att utveckla trrali och TACO transfusionsöversättning, översättningsrelaterad, översättningsrelaterad, hjärtrelaterad], så man måste vara vaksam om inte överdrivna barn med blodprodukter [19].

Om det inte finns någon kunskap på behandlingsenheten rekommenderas att du kontaktar koagulationsskyddet eller annan expertis innan du påbörjar behandlingen med faktorkoncentrat för barn. Provtagning fast blödning efter skada det finns ingen tid att vänta på testsvar innan behandling med blodprodukter och koagulationsfaktorer påbörjas. Det kan dock vara användbart att ta koagulationsprover, eftersom detta kan kontrollera framtida behandling om en koagulationsstörning kvarstår.

Naturligtvis måste grundläggande blodgruppering och kompatibilitetstester också utföras. Arteriell gasanalys bör utföras kontinuerligt för att bestämma HB, pH och kalciumnivåer. Resampling är viktigt för att slutföra processen. Vätska och blodprodukter startas vanligtvis för att behandla patientens prehospital med kristalloidvätskor. För att fullständigt normalisera blodtrycket vid massiv blödning med chockrisk, vilket leder till utspädning av koagulopati med risk för ökad blödningsintensitet och förnyad blödning; man tror att överdrivet blodtryck kan lossa redan bildade koaguler.

Dessutom är vätskor vanligtvis kalla, vilket leder till en ökad risk för hypotermi. Under de senaste åren har begreppet "tillåten hypotension" vunnit mark, dvs. kontrollerad återupplivning, när en person inte försöker normalisera blodtrycket utan istället strävar efter ett blodtryck på cirka 80-90 mmHg. Systolisk [2, 23, 24]. Tyvärr finns det ingen forskning om detta koncept i den pediatriska befolkningen.

Om det finns behov av en storskalig transfusion rekommenderas att du i ett tidigt skede börjar återuppliva med ett koncentrat av röda blodkroppar och plasma, men även blodplättar ges [25]. Andelen mellan olika blodprodukter diskuteras dock fortfarande; i randomiserade studier verkar förhållandet mellan den lägsta röda blodkroppskoncentrationen gynnsam, men det finns förmodligen en prestation med nära relation utan ökad risk för komplikationer [11].

I den internationella litteraturen rekommenderas att blodplättar specificeras i erytrocyt: plasma: trombocytkvoter, som i Sverige motsvarar kvoterna på grund av de olika förpackningsstorlekarna [26]. Således rekommenderas i Sverige att vid misstanke om massiv blödning bör återupplivning utföras med hjälp av erytrocyter, koncentrat, plasma och blodplättar i förhållande till erytrocyter, delvis bidra till hemostas, delvis genom den reologiska effekten av blodkroppens rörelse i kärlet, vilket, som detta leder till att blodplättar når kärlväggen och delvis på grund av den kemiska effekten på den aktiverade blodplätten på den aktiverade trobocyten, 28].

De begränsade värden som kommer att användas i intensivvård för HB och TPK diskuteras.

En initial bedömning av eventuell blodförlust görs där den skadade befinner sig t ex hur nerblodat det är runt om.

HB bör alltid associeras med andra hemodynamiska tillstånd hos patienten. Det har diskuterats om HB-gränsen bör vara högre för patienter med traumatisk hjärnskada, men förmodligen bör gränsen inte vara annorlunda för dessa patienter [30]. Trombocyternas roll vid traumatisk koagulopati är dåligt känd, och det finns ingen absolut transfusionsgräns för traumapatienter; få traumapatienter uppvisar också initialt trombocytopeni [31].

Dessutom är en normal nivå inte en garanti för trombocytfunktionen. Det verkar viktigare att få information om blodplättarnas funktion än om deras antal. Koagulationsfrämjande läkemedel, tranexaminsyra. Tranexaminsyra är en syntetisk analog av lysino och fungerar som fibrinolhämmare, det vill säga förhindrar upplösning av koagulering, vilket sannolikt kommer att bli allt vanligare vid traumatisk koagulopati, den så kallade hyperfibrinolysen.

Medlet har använts i kirurgi under lång tid och anses ha få allvarliga biverkningar [32]. US Army började studera effekterna av transxaminsyra i de tidiga stadierna av stridsskador och kunde visa ökad överlevnad, särskilt hos patienter som behövde storskalig transfusion [33]. Tranexaminsyra har också studerats vid civil skada och en tydlig förbättring av överlevnaden har observerats utan ökad risk för trombos [34].

Det verkar som om det finns fördelar med att tillhandahålla tranexaminsyra i början av skadeprocessen, helst inom 1 timme efter skadan eller, om detta inte är möjligt, senast 3 timmar efter skadan [35]. Med hänsyn till de bevis som finns idag är det möjligt att överväga om transexaminsyrabehandling bör ingå i prehospital behandling. Forskning fortsätter på transportsyra för patienter med traumatiska hjärnskador [36].

Hos barn är den vetenskapliga grunden för civil användning av tranexaminsyra minimal, men Royal College of Pediatrics and Child Health i Storbritannien rekommenderar initialt 1 g infusion av ytterligare 1 g på 8 timmar för barn över 12 år. Joniserat fritt kalcium. Joniserat fritt kalcium är en viktig del av koagulationskaskaden och är involverad i bildandet och stabiliseringen av fibrin.

Mängden fritt kalcium i blodet påverkas av pH-och albuminnivåer. Det var möjligt att visa en korrelation mellan hypokalcemi och ökad dödlighet; Det finns emellertid för närvarande inga bevis för att korrigering av hypokalcemi leder till någon förbättring av överlevnaden, men det kan antas att det är biologiskt rimligt att kalcium bör vara tillgängligt på tillräckliga nivåer för god hemostas [39].

Kalciumglukonat kan ges i doser om 90 mg outspädd intravenöst ungefär var 5: e minut. Det bör noteras att erytrocytkoncentratet innehåller citrat, vilket binder fritt kalcium. I en normal situation metaboliseras citrat snabbt i levern, men vid massiv transfusion kan detta ha en signifikant negativ effekt på kalciumnivåerna. Fibrinogen utgör en väsentlig del av koaguleringen, eftersom den omvandlas till fibrin genom trombin, och fibrinogen är en koagulationsfaktor som minskar snabbare med massiv transfusion [40].

Forskning om fibrinogenens roll vid traumatisk blödning fortsätter [41]. Andra koagulationsfaktorer. Det är viktigt att komma ihåg att bevisen för tillförsel av koagulationsfaktorer är låga och att ett antal kliniska tillstånd måste uppfyllas för att det ska få en möjlig effekt. Detta gäller bland annat kirurgisk kontroll av hemostas, det vill säga huvudblödningen måste vara under kirurgisk kontroll; RFVIIA har endast diffus koagulopatisk blödning.Adekvat behandling med erytrocyter, plasma, blodplättar och fibrinogen borde ha givits, eftersom RFVIIA fungerar i patientens eget koagulationssystem; dessutom bör pH och kroppstemperatur vara nära normala, liksom kalciumnivåer.